Markers farmacogenetici nella terapia antitumorale

PATOLOGIE CARDIOVACOLARI (Trombofilia ereditaria)

Le trombofilie ereditarie (predisposizione genetica alle trombosi) sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla tendenza a soffrire di episodi trombotici. Si ha un evento trombotico, venoso o arterioso, quando il sangue (anche in piccole quantità) si coagula all'interno di un vaso sanguigno, aderisce alla sua parete e lo ostruisce in maniera parziale o completa, impedendo il flusso del sangue. Il coagulo prende il nome di trombo.

Lo studio delle varianti genetiche di questi tre geni è indicata in:

• Soggetti con precedenti episodi di tromboembolismo venoso o trombosi arteriosa;
• Donne che intendono assumere contraccettivi orali;
• Donne con precedenti episodi di trombosi in gravidanza;
• Donne con poliabortività;
• Donne con precedente figlio con DTN (difetto tubo neurale);
• Gestanti con IUGR, tromboflebite o trombosi placentare;
• Soggetti diabetici.

Di seguito è disponibile  l'elenco della analisi eseguite presso il nostro laboratorio, prescrivibili con il SSN.

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ANTICORPI ANTI-CITRULLINA(ANTI-CCP)

L’Artrite Reumatoide è una malattia autoimmune sistemica caratterizzata dall’infiammazione dei tessuti articolari; ad andamento cronico e progressivo, dolorosa ed invalidante.
L’esordio ed il decorso sono variabili, infatti si può presentare in forma acuta e a rapida progressione oppure in forma a lenta evoluzione.
Nonostante le sedi colpite siano prevalentemente quelle articolari, spesso può interessare altri organi ed apparati (rene, cuore, polmone, occhio, cute..).
L’eziopatogenesi dell’Artrite Reumatoide non è ancora ben chiarita; una delle ipotesi, tra le più accreditate, è quella che fa riferimento ad un evento scatenante che in un soggetto geneticamente predisposto porta ad una attivazione e perturbazione del sistema immunitario.
Tra gli eventi scatenanti si è parlato molto della possibilità che infezioni virali, soprattutto sostenute da alcuni Herpes Virus (Citomegalovirus ed Epstein-Barr Virus), siano alla base dell’attivazione anomala del sistema immunitario che porta all’instaurarsi della patologia autoimmune. A sostegno di questa tesi alcune considerazioni epidemiologiche (da circa un secolo comportamento simile ad una malattia infettiva in fase di decremento) e il fatto che nei linfociti T del liquido sinoviale di soggetti con Artrite Reumatoide frequentemente si ritrovano segni indiretti di infezione da questi virus.
Sono state individuate alcune associazioni genetiche del sistema HLA che ricorrono nei pazienti affetti da Artrite Reumatoide ad esempio HLA-DR4 nei soggetti di razza bianca, HLA DR1 nelle popolazioni non caucasiche o la predisposizione genetica all’Artrite Reumatoide dovuta agli alleli HLADRB1 (epitopi condivisi).
Si può affermare, al di là delle argomentazioni speculative e delle diverse interpretazioni di evidenze scientifiche, che la genesi della malattia è multifattoriale e una volta che il sistema immunitario viene attivato, scattano tutti i meccanismi del processo infiammatorio che si automantiene.

LA MALATTIA

Le modalità di esordio dell’Artrite Reumatoide sono molto diverse da soggetto a soggetto. Generalmente si tratta di una modalità lenta e graduale con sintomi aspecifici (malessere diffuso,astenia, febbricola, dolori articolari) che, con l’andare del tempo diventano sintomi più definiti come rigidità mattutina, dolori e tumefazioni articolari. Il coinvolgimento articolare, in genere simmetrico e bilaterale (artrite poliarticolare), più raramente mono-oligoarticolare, con segni precoci di flogosi è la manifestazione clinica dominante che indirizza la diagnosi di Artrite Reumatoide. Le caratteristiche tipiche dell’Artrite Reumatoide nella forma poliarticolare sono la distribuzione simmetrica ad andamento progressivo e centripeto, infatti le articolazioni distali sono colpite prima di quelle prossimali. Le articolazioni più colpite sono quelle delle mani e dei polsi (metacarpofalangee ed interfalangee) e via via quelle dei piedi, delle ginocchia, dei gomiti, delle spalle…Le manifestazioni principali sono:
• il dolore, che è presente a riposo;
• la tumefazione articolare dovuta al versamento intrarticolare, all’ipertrofia ed edema dei tessuti articolari;
• la rigidità articolare, soprattutto mattutina e per un periodo prolungato, fino a qualche ora;
• la limitazione funzionale
• la deformità articolare con aspetti caratteristici (mani a “colpo di vento”);
• l’anchilosi nelle fasi più avanzate.
In percentuali non trascurabili accanto a manifestazioni articolari e paraarticolari ne possono comparire altre a carico di organi ed apparati diversi da quelli articolari, comunque sempre legate ai processi reumatoidi. Le sedi più colpite  sono la cute (es.: noduli sottocutanei,e vasculite) l’apparato respiratorio (fibrosi interstiziale, noduli polmonari, pleurite) l’occhio (sclerite), l’apparato cardiovascolare (pericardite,endocardite, vizi valvolari). Possono essere colpiti anche l’apparato muscolare (miopatie), il sistema nervoso (neuropatie periferiche) ed il tessuto osseo (osteoporosi). Infine, alcune varianti cliniche si manifestano in modo peculiare ed hanno un inquadramento nosologico peculiare: pneumoconiosi ed artrite reumatoide a definire la sindrome di Caplan, neutropenia e splenomegalia con artrite reumatoide
ad identificare la sindrome di Felty, febbre intermittente, rush cutanei evanescenti, oligoartrite con iperferritinemia a tracciare i contorni della malattia di Still dell’adulto.

IL LABORATORIO La diagnosi di Artrite

Reumatoide in presenza di malattia conclamata non è particolarmente difficoltosa, mentre all’esordio occorre particolare cautela: un aiuto nella definizione diagnostica di una artrite reumatoide viene dai criteri dell’ACR (American College of Rheumatology). Oltre alle tecniche di immagine è utile anche prendere in considerazione test di laboratorio per una diagnosi differenziale con altre patologie reumatiche. La  diagnostica di laboratorio offre numerosi test che possono essere di grande aiuto nel monitorare uno stato infiammatorio e la sua evoluzione, test che tuttavia peccano di un certo grado di aspecificità. Accanto agli esami tradizionali, recentemente sono stati resi disponibili indagini biochimiche che offrono elevati gradi di sensibilità e specificità per supportare la diagnosi di Artrite Reumatoide. L’anticorpo anti-citrullina inserito recentemente nei test convenzionati con il S.S.N. L’anticopro anti-citrullina o anti-CCP (peptide ciclico citrullinato) è un anticorpo che si lega ad un aminoacido modificato, la citrullina, che deriva dalla deaminazione dell’aminoacido naturale Arginina. Sebbene si conosca ancora poco circa il ruolo dell’anti-CCP nella patogenesi dell’Artrite Reumatoide, tali anticorpi sono frequentemente dimostrabili nei pazienti con Artrite Reumatoide. Uno studio, recentemente pubblicato, ha messo a confronto il Fattore Reumatoide e gli anti-Citrullina come marcatori di Artrite Reumatoide, i dati indicano che sebbene la sensibilità sia circa la stessa, intorno al 70%, la specificità degli anti-CCP è significativamente più alta, oltre il 90%. Pertanto gli anti-citrullina sembrano essere un potente mezzo a disposizione del clinico che deve poter discriminare tra un soggetto con Artrite Reumatoide, spesso senza sintomi specifici, e la popolazione normale o altre forme artritiche o altre malattie reumatiche o diverse condizioni infiammatorie.
Dal momento che gli anti-citrullina sembra siano rilevabili molto prima del Fattore Reumatoide, è possibile che si debba perfino riconsiderare le linee guida classificative dell’Artrite Reumatoide (vedi box). Infatti uno dei criteri tradizionali è la presenza nel siero di RF. Inoltre gli anti-citrullina, si  comportano  come marcatori precoci di malattia infatti sono dimostrabili in pazienti che lamentano sintomi da pochi mesi. La medicina di laboratorio mette a disposizione un dosaggio immunoenzimatico delle IgG specifiche per il peptide citrullinato.
I risultati possono essere espressi in modo QUALITATIVO
- Negativo
- Dubbio
- Positivo
oppure in maniera QUANTITATIVA facendo riferimento ad una curva standard che esprime valori in Unità/ml (U/ml). E’ opportuno ricordare che la misurazione riguarda un’attività anticorpale e non una concentrazione; attività che dipende da diversi fattori, come ad esempio l’avidità degli anticorpi.
I valori di riferimento sono:
< 5 U/ml NEGATIVO
> 5 U/ml POSITIVO
Il Fattore Reumatoide (RF)
Il fattore reumatoide, a buona ragione può essere considerato un autoanticorpo, infatti si tratta di un anticorpo, generalmente IgM (raramente di IgG) che è diretto contro gli antigeni della regione Fc degli anticorpi umani.
Erroneamente la presenza nel siero del Fattore Reumatoide, che è trovato mediamente nel 70% dei soggetti con Artrite Reumatoide, viene considerata indicatrice della malattia.
E’ necessario ricordare che il Fattore Reumatoide è un marcatore aspecifico, infatti è frequentemente riscontrabile anche in altre condizioni patologiche: ad esempio nelle infezioni, sia virali che batteriche, oppure in corso di malattie infiammatorie, di malattie autoimmuni sistemiche e a basso titolo anche nei soggetti normali (soprattutto negli anziani).La determinazione del Fattore Reumatoide nel monitoraggio della malattia non appare utile. Il Fattore Reumatoide viene determinato quantitativamente, i valori di riferimento sono:
Normalità fino a 20 IU/ml

La Reazione di Waaler-Rose è basata sul principio che il Fattore Reumatoide eventualmente presente nel siero è in grado di agglutinare particelle sensibilizzate con immunoglobuline. La positività viene espressa come l’ultima diluizione in grado di agglutinare le particelle sensibilizzate ed è un indice di presenza di Fattore Reumatoide nel siero.

L’anticorpo anti-cheratina (AKA)
Gli anticorpi anti-Cheratina sono autoanticorpi diretti contro un filamento citocheratinico, rilevabili mediante tecniche di immunofluorescenza. Sono da sempre considerati abbastanza specifici per l’Artrite Reumatoide ma sono riscontrabili in circa il 40% dei pazienti, sia in presenza che in assenza di Fattore Reumatoide. Inoltre i soggetti AKA positivi presentano spesso alti livelli di Immunocomplessi Circolanti (CIC) e sembra che la presenza di anticorpi anti-cheratina sia associata alle forme gravi di Artrite Reumatoide. Nell’ambito dell’identificazione degli autoanticorpi bisogna menzionare:
- gli anticorpi anti-RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Associated Antigen) che sono presenti in circa il 70-90% dei casi di Artrite Reumatoide e sono rivelabili in circa il 30% dei pazienti con altre patologie artritiche.
- gli anticorpi anti-nucleo (ANA) che sono dimostrabili nel siero di circa il 50% dei soggetti con AR. atrite Reumatoide è fondamentalmente basata sull’utilizzo di farmaci analgesici ed antinfiammatori (steroidei e non steroidei) e dei cosiddetti “farmaci di fondo” DMARDs – Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs. In questa categoria rientrano anche farmaci noti da tempo e nati per curare altri tipi di patologia [come il metrotrexate (antitumorale), idrossiclorochina (antimalarico)] che si sono rivelati dei validi antireumatici e più di recente l’introduzione di agenti biologici come gli antagonisti del TNFa ha  aperto nuove e reali prospettive terapeutiche di una malattia ancora fortemente invalidante.
- gli anticorpi anti-fattori perinucleari.
Altri test di laboratorio
Dal momento che l’Artrite Reumatoide presenta una forte componente flogistica, i test biochimici della fase acuta possono essere utilizzati quali marcatori aspecifici della malattia reumatica.
Proteina C reattiva, VES, Ipergammaglobulinemia possono essere utilizzati per verificare lo stato e l’andamento del processo infiammatorio. Alcune alterazioni ematiche, come lo stato anemico con riduzione della sideremia, aumento della ferritina, neutrofilia e trombocitopenia, pur non essendo specifiche per la malattitia artritica possono essere d’aiuto nel commpletare un quadro fisiopatologico.

CRITERI DI DIAGNOSI DI ARTRITE REUMATOIDE

American College of Rheumatology 1987
• Rigidità mattutina articolare e/o periarticolare che duraalmeno 1 ora
• Artrite di tre o più sedi articolari
• Artrite alle articolazioni delle mani
• Simmetria dell’artrite
• Noduli reumatoidi o noduli sottocutanei nelle areeperiarticolari, juxtarticolari o in superfici sottopostea pressioni
• Innalzati livelli di Fattore Reumatoide nel siero
• Alterazioni (erosioni/decalcificazioni) rilevabil radiologicamente all’articolazione della mano o del polso
La diagnosi di Artrite Reumatoide viene posta quando un paziente presenta almeno quattro dei sette criteri elencati, oppure quando i criteri dall’uno al quattro sono presenti per almeno sei settimane.

BI-Test SCREENING PRENATALE

BI-TEST ha il vantaggio di poter essere eseguito più precocemente tra la 10^ e la 12^ settimana di amenorrea. Il risultato dipende dalla analisi dell'età materna rapportata al dosaggio di due ormoni
L'ULTRASCREEN è una evoluzione del bi-test. L'associazione infatti del bi-test con una ecografia genetica (la translucenza nucale).
Il TRI-TEST è uno dei primi e più importanti test di screening. Introdotto negli anni Ottanta si esegue tra la 15^ settimana compiuta di amenorrea e non dopo il compimento della 18^; si basa sull'analisi computerizzata di 4 elementi. Individua il 70% dei bambini affetti da Trisomia 21 ed ha un 5% circa di falsi positivi, cioè di risposte allarmanti ma non veritiere. Consente di individuare feti affetti da Sindrome di Down ma anche da Sindrome di Edwards e Spina Bifida.  Attenzione: questo test è scarsamente attendibile in caso di gravidanza gemellare e diabete materno.

Stomaco infiammato ?
Fai il Calprest

Un nuovo strumento diagnostico per le MICI (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali) e cancro colonrettale.
Calprest ® fornisce un alto valore predittivo e sensibilità elevata nella diagnosi delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali.
Calprest® è un test non invasivo per la determinazione della calprotectina nelle feci.
La metodica è consigliata per lo screening ed il monitoraggio dei soggetti ad alto rischio per le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) ed il cancro colonrettale.

Diagnosi non invasiva del MORBO CELIACO

ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (EMA)
ANTICORPI ANTI GLIADINA (AGA IgG, AGA IgA)
ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI

ESAMI PER TROVARE LE CAUSE

Gastrina: L’esame della gastrina può essere richiesto quando il paziente lamentidiarrea, dolori addominali e/o ulcera peptica e il clinico sospetti una sovrapproduzione di gastrina. Il test di stimolazione della gastrina viene eseguito nel caso in cui la concentrazione di gastrina sia moderatamente elevata ed il clinico sospetti un gastrinoma. In seguito alla rimozione chirurgica di un tumore gastrina secernente, il test della gastrina deve essere eseguito periodicamente per il monitoraggio di eventuali recidive.

Helicobacter pilori: è un batterio spiraliforme che può colonizzare la mucosa gastrica, il rivestimento dello stomaco umano. L’infezione è spesso asintomatica, ma talvolta può provocare gastrite e ulcere a livello dello stomaco o del duodeno, il primo tratto dell’intestino. L’ulcera è un’irritazione o un vero e proprio foro che si forma nella mucosa, che produce un dolore intenso, soprattutto a stomaco vuoto.

FL-DNA fecale: Il test del DNA fecale, rileva la presenza di specifiche alterazioni (mutazioni) in diversi geni correlati all'insorgenza del cancro del colon all'interno delle cellule di esfoliazione della mucosa del colon raccolte nel materiale fecale, oltre a tracce di sangue nelle feci. La presenza di tali mutazioni genetiche e di piccole quantità di sangue rappresentano i marcatori precoci delle lesioni pre-cancerose (polipi) o del cancro del colon, rendendo il test del DNA fecale un valido strumento di screening. La diagnosi precoce dei polipi pre-cancerosi e/o del cancro del colon aumenta la probabilità che il trattamento risulti efficace. 

Definita "malaria" in seguito alla credenza che venisse trasmessa dalle paludi e dall’aria stagnante, la malaria oggi minaccia oltre il 40% della popolazione mondiale, soprattutto quella residente in Paesi poveri. Assieme alla tubercolosi e all’Aids, la malaria è oggi una delle principali emergenze sanitarie del pianeta. Oltre a essere endemica in molte zone del pianeta, la malaria viene sempre più frequentemente importata anche in zone dove è stata eliminata, grazie ai movimenti migratori e ai viaggi.

AMH (Ormone Anti-mulleriano) Menopausa

Difficoltà di concepimento o dubbi sulla fertilità ? esame AMH (Ormone Anti-mulleriano)  disponibile presso le nostre sedi il test ! 

Può essere utile in caso di difficoltà di concepimento o dubbi sulla fertilità eseguire un altro esame del sangue che si chiama “Ormone Anti-mulleriano” ed è associato al numero di follicoli rimanenti prima che si instauri la menopausa.

ORTICARIA ACUTA E CRONICA

La classificazione della malattia varia in base agli autori che la trattano, per cui si parla di orticaria acuta o cronica, su base immunologica e non immunologica, a causa nota ed a causa sconosciuta. E' interessante sapere due cose fondamentali: l'orticaria è nella maggior parte dei casi (fino al 70%) a causa sconosciuta e quasi tutto può causare orticaria. Infatti un'analisi delle cause mette in campo le allergie (farmaci, alimenti, pollini), le infezioni (batteri, virus, parassiti), le cause fisiche (freddo, caldo, raggi UV, pressione sulla cute e perfino l'acqua), la costituzione del paziente (facilità a liberare mediatori chimici), il contatto con sostanze particolari (peli di processionaria, piante urticanti), emozioni e sforzi (orticaria colinergica) e fattori genetici, come il deficit di inibitore della C1 esterasi (C1INH).

Sarebbe consigliabile ricercare nel frattempo, se non è stato già fatto, le cause più rare di orticaria tra cui si possono annoverare l'intolleranza al glutine e il deficit di C1INH. Per fare ciò basta effettuare una ricerca su un prelievo ematico degli anticorpi antiendomisio (EMA), di quelli antigliadina (AGA IgA) ed un dosaggio del C1INH.

OSTEO-CHECK

Le analisi del sangue possono essere utili al curante per individuare il tipo di osteoporosi, la velocità del processo di riassorbimento osseo, individuare il trattamento più adeguato e valutarne l'efficacia.
Possono essere effettuati specifici test per valutare la presenza di alcuni indicatori chimici che rivelano la tendenza che ha l'osso ad una rapida o lenta modificazione strutturale. In pratica si può stabilire se esiste una elevata o lenta perdita di specifici componenti della struttura ossea.
Esami di base: calcemia, fosforemia, paratormone (PTH), cortisolo
Esami approfonditi:

1. Marcatori di riassorbimento:

• Fosfatasi acida tartrato resistente (TRAP) (siero)
• Idrossiprolina (urine 24h)
• Deossipiridinolina urinaria (DPD)(urine)
• Betacross-Laps
• Telopeptide N-terminale del collagene I (NTX-I) (urine

2. Marcatori di formazione:

• Fosfatasi alcalina (ALP)(siero)
• Fosfatasi alcalina ossea (BAP)(siero)
• Osteocalcina (BGP) (siero)

I fenomeni di abortività in gravidanza sono purtroppo eventi non rari. Mentre le alterazioni ormonali, immunitarie, uterine, e cromosomiche rientrano ormai come possibili cause di aborti ripetuti, recenti studi si orientano verso una nuova direzione: la genetica dei fattori della coagulazione del sangue.
Le donne sofferenti di trombofilia ereditaria, eccessiva coagulazione causata da un'anomalia genetica, sono infatti la categoria più a rischio di aborto in utero a gravidanza avanzata. Nella maggior parte dei casi la morte del feto è causata da alterazioni geniche di uno o più fattori della coagulazione del sangue che determinano l'instaurarsi di una trombosi placentare, caratterizzata da una ostruzione dei vasi sanguigni placentari1. Si ha un evento trombotico, venoso o arterioso, quando il sangue (anche in piccole quantità) si coagula all'interno di un vaso sanguigno, aderisce alla sua parete e lo ostruisce in maniera parziale o completa, impedendo il flusso del sangue. Il coagulo prende il nome di trombo.
I geni, oggi noti, di suscettibilità alla trombosi sono delle varianti geniche (mutazioni puntiformi ad un singolo nucleotide) che presentano una tale frequenza nella popolazione da essere considerate delle varianti polimorfiche. I geni in considerazione sono quelli relativi al fattore V di Leiden, al fattore II della coagulazione (protrombina) ed il gene MTHFR.
In gravidanza, una condizione genetica di eterozigosi o omozigosi per  uno o più di questi geni è considerata predisponente all'aborto spontaneo. Lo studio delle varianti geniche di questi tre geni è indicata in:

• Soggetti con precedenti episodi di tromboembolismo venoso o trombosi arteriosa;
• Donne che intendono assumere contraccettivi orali;
• Donne con precedenti episodi di trombosi in gravidanza;
• Donne con poliabortività
•  Donne con precedente figlio con DTN ( difetto tubo neurale);
• Gestanti con IUGR, tromboflebite o trombosi placentare;
• Soggetti diabetici.

Un semplice esame "sangue occulto" per la prevenzione del tumore al colon.

Tumore ovarico CA125, HE4 e indice R.O.M.A

Applicazioni del test quantitativo per HE4 

scopri di più: ABC HE4

Test CDT (Carbohydrate-deficient transferrin) per riavere la patente

Il marcatore della CDT, associato ad altre analisi di laboratorio (*), costituisce di fatto il valore principale nell’esame del sangue che viene utilizzato dalla commissione medico-legale per valutare il rinnovo della patente di guida dopo una sospensione determinata da guida in stato di ebbrezza.
L’aumento della CDT è rilevabile per un periodo di almeno due settimane dalla sospensione di alcol, ragione per cui sarebbe opportuno astenersi completamente dall’assunzione di alcol per almeno 20 giorni continuativi.

(*)

• C.D.T.
• EMOCROMO
• ESAME TOSSICOLOGICO (urina)
• GGT
• TRANSAMINASI GOT
• TRANSAMINASI GPT

STANCO SPOSSATO E PALLIDO ?

L'anemia (dal greco senza sangue) è definita dalla caduta del tasso di emoglobina (Hb) nel sangue.
Sentirsi costantemente stanchi ed essere pallidi potrebbero essere sintomi di una dieta povera di ferro e di uno stato di carenza. Per determinare le cause di questi sintomi, il dottore deve prescrivere delle analisi del sangue per valutare il livello di emoglobina. Potrà così diagnosticare tempestivamente il rischio di deficienza di ferro o addirittura un’anemia conclamata.
Molti sono i parametri che devono essere tenuti in considerazione per una diagnosi esatta:
-Emocromo
-Sideremia (concentrazione di ferro nel sangue)
-Ferritinemia (i depositi di ferro dell'organismo)
-Transferrinemia (trasferimento del ferro; la transferrina è una proteina che trasporta il ferro dall'intestino agli organi che lo utilizzano o lo immagazzinano)
-Acido folico
-Vitamina B12
Le anemie e l'alcol: Negli alcolisti si riscontra spesso un deficit di folati a causa di una dieta inadeguata, un malassorbimento e una riduzione delle scorte epatiche. Inoltre l'assunzione di alcol modifica la transferrina a tal punto che l'esame migliore che si sta affermando per la determinazione del grado di intossicazione alcolica è la CDT, la transferrina carboidrato carente.

Lo sviluppo tecnologico ha consentito indagini sempre più complete e sofisticate.

Test prenatale non invasivo NIPT

Con un semplice prelievo alla futura mamma, si può estrarre il Dna fetale già alla 10° settimana.Questo consente alla coppia, utilissime informazioni, mirate a salvaguardare la salute del nascituro.Inizialmente predisposto per le principoali anomalie cromosomiche, allo stato attuale, riesce ad effettuare la mappa cromosomica completa.

Intolleranza al lattosio

Se non viene digerito, il lattosio che rimane nel lume intestinale viene fatto fermentare dalla flora batterica presente nell'ìntestino stesso con produzione di gas e di diarrea.

Come prepararsi al Test:  ABC Breath Test